ДУГЛИМАКС табл. 500 мг + 1 мг блистер №60

Для медицинского использования препарата

Dougemax.

( Duglimax )

Место хранения:

Активные вещества: гидрохлорид метформина, глимепирид;

1 таблетка содержит гидрохлорид MetFormin (длительное действие) 500 мг и глымпирида 1 мг или гидрохлорида метформина (длительное действие) 500 мг и глымпирид 2 мг;

Вспомогательные вещества (таблетки 500 мг / 1 мг): карбоксиметилцеллюлоза натрия, гипромелоза, микрокристаллическая целлюлоза, стеарат магния, моногидрат магния, моногидрат лактозы, натрийный кроскарменмен, гидроксипропилцеллюлоза, оксид железа красный (E 172);

Вспомогательные вещества (таблетки 500 мг / 2 мг): карбоксиметилцеллюлоза натрия, гипромелоз, целлюлозный микрокристаллический, стеарат магния, моногидрат лактозы, натрийный кроскармелоз, гидроксипропилцеллюлоза, пигментная смесь PB-51323 Green.

Лекарственная форма. Таблетки

Фармакотерапевтическая группа. Антидидиабетические препараты. Сочетание пероральных гипоглицемированных препаратов. Код УАТС A10V D02.

Клинические характеристики.

Индикация. В качестве добавки к диетам и физическим упражнениям для пациентов с инсулиновым зависимым от диабета Mellitus Type II:

- если монотерапия с сульфониллуренами препаратами или метформином не обеспечивают правильного уровня гликемического контроля;

- при замене комбинированной терапии сульфонилсаином и метформином.

Противопоказание.

- Диабет на основе инсулина Mellitus и тип (например, Mellitus в анамнезе), диабетической кетонемии, диабетической запятой и предварительному препарату, острый или хронический метаболический ацидоз.

- повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ, которые являются частью этого препарата, сульфонилсаина, сульфаниламидов или бигуанида.

- Сильные расстройства функции печени или пребывания в гемодиализе (пока нет опыта использования препарата). В случае суровых расстройств печени и почек для достижения правильного контроля над сахаром крови пациента необходимо перевести в инсулин.

- Наклона к развитию молочно-кислого ацидоза, случаев молочно-ацидозы в анамнезе, заболеваниях почек или заболевания почек (как свидетельствуют, например, рост уровней креатинина в плазме ≥ 1,5 мг / дл у мужчин и ≥ 1,4 мг / дл у женщин. Или уменьшить клиренс креатинина), который также может быть вызван такими состояниями как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септикремия.

- внутривенное введение рентгеновских рентгеновских контрастных агентов, содержащих йод, поскольку такие препараты могут вызывать острые нарушения функции почек (принимая подготовку ^DAHOMAX® , должна быть временно остановлена) (см. Раздел «Особенности применения»).

- тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, тяжелые травмы.

- недоедание, голодование или истощение пациента, или и гипофункция гипофиза или надпочечников у пациента.

- нарушение функции печени, серьезное нарушение легочной функции и других государств, которые, вероятно, будут сопровождаться возникновением гипослемии, чрезмерное использование алкоголя, дегидратации, желудочно-кишечных расстройств, включая диарею и рвоту.

- застойная сердечная недостаточность, требующая медицинской лечения; Недавно переведен инфаркт миокарда, тяжелое нарушение кровообращения или трудное дыхание.

- нарушение функции почек.

Способ применения и доза.

Доза антидидиабетических препаратов должна быть выбрана индивидуально с учетом сахара в крови пациента.

Начальная доза этого препарата рекомендуется предписаться как самая низкая эффективная доза в следующих клинических ситуациях.

Для пациентов, в которых диабет не контролируют в монотерапии с сульфаниламидами или метформином, обычная исходная доза этого препарата составляет 500/1 мг мг, что предписано 1 раз в день, и что может быть скорректировано в зависимости от сопутствующей терапии с другим сахаром агент или в соответствии с уровнем пациента гликемией. При переносе из сульфонилсаина препараты, протягивая длительный период полураспада (например, хлоропропамид), пациент должен быть тщательно наблюдается, поскольку гипогликемия может происходить в результате увеличения эффекта препаратов.

При переводе из комбинированной терапии индивидуальными таблетками: обычная начальная доза представляет собой дозу глымирида и метформина, которая уже принимает.

При необходимости доза может увеличиваться до 3 таблеток в день, самая большая рекомендуемая суточная доза 6 мг глимпида в день с учетом терапии, которая используется, эффективность или переносимость препарата. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови.

Суточная доза глимпирида, превышающей 6 мг, более эффективна только для небольшого количества пациентов.

Препарат следует принимать один раз в день до или во время завтрака или первой базовой еды.

Например, ошибки в применении препарата, например, прохождение приема следующей дозы, никогда не может быть исправлено следующим приемом более высокой дозы.

Таблетка должна проглатываться в целом, не нарушая и не жую его.

Неблагоприятные реакции.

Исходя из опыта использования ^Davmakmax® и данных по другим производным сульфониллуреев, необходимо учитывать возможность таких побочных эффектов препарата.

Лактический ацидоз : см.. Раздел «Особенности применения».

Гипогликемия: см.. Раздел «Особенности применения».

Нарушения органов зрения : во время лечения (особенно при его начале) переходные визуальные нарушения могут наблюдаться из-за изменения уровня сахара в крови.

Нарушения пищеварительного тракта: симптомы пищеварительного тракта, включая диарею, тошноту, рвоту, вздутие живота, метеоризма и анорексию, принадлежат к наиболее распространенным реакциям на этот препарат и встречаются примерно на 30% чаще у пациентов, которые принимают метформ, чем метформин, чем у пациентов Принимая плацебо, в частности в начале терапии с использованием этого препарата. Обычно эти симптомы принимаются в одиночку. Иногда может быть необходимо уменьшить дозу. Поскольку симптомы из пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозы, их выразительность может быть меньше, чем постепенное увеличение дозы, если вы берете наркотик вместе с едой. Поскольку значительная диарея и / или рвота может вызвать обезвоживание и экстрадиновую азотемию, при таких обстоятельствах препарат должен быть временно отменен. Для пациентов, состояние которых стабилизировалось с препаратом, неспецифические симптомы пищеварительного тракта должны быть связаны не с терапией, а с межменентными заболеваниями и ацидозом лактата.

Нарушения нервной системы: примерно 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический вкус во рту на начальной стадии лечения препаратом, но обычно он проходит независимо.

Повышенная чувствительность: иногда аллергические или псевдоаллергические реакции (например, зуд, мочевина или сыпь). Такие реакции почти всегда умерены, но могут прогрессировать, сопровождаемые остынью дыхания и падающему артериальному давлению, до возникновения шока. В случае уртикарии вы должны немедленно увидеть доктора.

Из системы крови можно наблюдать изменения в картине крови ; редко - тромбоцитопения; В исключительных случаях - лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или Pantytopenia. Требуется тщательный контроль условия пациента, поскольку во время лечения сульфониллуренами были зарегистрированы случаи апластической анемии и папистопении. В случае этих явлений приема препарата следует прекратить и создать подходящее лечение.

Было бессимптомное снижение уровня витамина B ₁₂ в сыворотке крови (уровень фолиевой кислоты в сыворотке не значительно снизился). Несмотря на это, во время получения препарата было зарегистрировано только мегалобная анемия, увеличение заболеваемости невропатией не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина B ₁₂ в сыворотке или периодически дополнительно вводимом парентерально витамина B ₁₂ .

Нарушения от печени и желчного тракта: в некоторых случаях рост активности печеночных ферментов и расстройств функции печени (холестаз и желтухи), а также гепатит, который может прогрессировать на печеночную недостаточность.

Другие: В некоторых случаях может возникнуть аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи для света и уменьшения уровня натрия в сыворотке.

В случае вышеупомянутых побочных реакций другие нежелательные реакции или неожиданные изменения пациенты должны немедленно уведомить своего доктора. Некоторые побочные реакции, в том числе тяжелые гипогликемии, специальные гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и недостаточность печени могут быть угрозой для жизни в определенных заболеваниях, а в случае таких реакций пациенты должны немедленно уведомить своего доктора и прекратить получать препарат для дальнейших инструкций врача.

Передозировка. Поскольку этот препарат содержит глимпирид, передозировка может привести к снижению сахара в крови. При обнаружении передозировки глимпирид должен быть немедленно сообщено врачу. Если доктор еще не назначил передозировочное лечение, пациент должен немедленно принимать сахар, желательно в виде глюкозы. Терапевтические меры в основном в профилактике поглощения, вызывая рвоту и введение пациента с активированным углем (адсорбентом) и сульфатом натрия (слабительным агентом).

Значительная передозировка и серьезные реакции с такими особенностями в качестве потери сознания или других серьезных неврологических расстройств являются государства, которые являются угрозой жизни. В этих обстоятельствах требуются актуальная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностики гипогликемической комы или подозрения на него, в связи с серьезной передозировкой, пациент должен быть введен, например, 40 мл 20% раствора глюкозы в виде быстрой внутривенной инъекции. После этого необходимо ввести менее концентрированные (10%) раствор глюкозы в виде внутривенного вливания в количестве, которая позволит содержанию глюкозы в крови на уровне выше 100 мг / дл. В качестве альтернативы взрослым глюкагон может использоваться, например, в дозах 0,5 мг до 1 мг внутривенно, подкожно или внутримышечно. Пациент должен создать постоянный надзор в течение 24-48 часов, потому что после видимого клинического восстановления возможна повторная атака гипогликемии.

В частности, при лечении гипогликемии, возникшие в результате случайного глымирида, принимая детей, необходимо тщательно рассчитать дозу глюкозы, а также для проведения постоянного контроля уровней глюкозы в крови.

В случае внутреннего большого количества препарата промывка желудка предписана, а затем использование активированного угля и сульфата натрия.

Поскольку этот препарат содержит метформин, он может привести к лактатному ацидозу. В случае поступления внутренне до 85 г метамефина гидрохлоридной гипогликемии не наблюдалось, хотя возможна возникновение страдающего ацидоза для такой дозы. Этот препарат выделяется во время гемодиализа с зазором до 170 мл / мин, обеспечивала удовлетворительную гемодинамику. Следовательно, гемодиализ можно использовать для удаления накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.

Применение во время беременности или грудного вскармливания. Ductomax ^® нельзя принимать во время беременности за счет существующего риска вредного воздействия на ребенка. Беременные и пациенты, планирующие беременность, должны сообщать об этом докторе. Такие пациенты должны быть переданы инсулину.

Чтобы избежать подготовки ^DuctoMax® вместе с грудным молоком матери в организме ребенка его не следует принимать женщинами во время грудного вскармливания. При необходимости пациент должен применять инсулин или полностью отказаться от корничества грудью.

Дети. Безопасность и эффективность использования препарата для детей не устанавливаются.

Специальные меры безопасности.

Предупреждение. Может возникнуть серьезный молочный ацидоз (см. Раздел «Особенности применения») или гипогликемия.

В течение первой недели лечения тщательный мониторинг состояния пациента требуется из-за повышенного риска гипогликемии. Риск гипогликемии у пациентов существует в следующих государствах:

- нежелание или провал пациента сотрудничать с врачом (особенно у пожилых людей);

- недоедание, нерегулярное питание, пропуская еда;

- дисбаланс между физической активностью и потреблением углеводов;

- изменения в рационе;

- использование алкоголя, особенно в сочетании с прохождением еды;

- нарушение функции почек (пациенты с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к эффекту в форме глюкозы этого препарата);

- серьезное нарушение функции печени;

- передозировка препарата;

- определенные декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизнируют или адренокортичевому отказу), которые влияют на метаболизм углеводородов и контррегации гипогликемии;

- одновременное применение некоторых других лекарств (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарствами и другими типами взаимодействия»).

В таких случаях необходимо тщательно соблюдать уровень сахара в крови, и пациент должен уведомить своего доктора о вышеуказанных факторах и эпизодах гипогликемии, если они возникли. При наличии факторов, которые повышают риск гипогликемии, необходимо регулировать дозу ^DOCOMAX® или всей схемы обработки. Это также должно быть сделано в случае каких-либо заболеваний или изменений в образе жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию, могут быть сглажены или отсутствовать в случаях, когда гипогликемия постепенно развивается: у пациентов пожилых людей пациентов с автономной невропатией или тех, кто одновременно получают лечение блокаторами.

ß-адренергические рецепторы, клонидин, устойчивый, гуанетидин или другие симпатологи.

Высокий риск смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Связь между использованием антидидиабетических препаратов и риском смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний, которое выше, чем при нанесении только диетотерапии или диетотерапии в сочетании с инсулином. Это предупреждение основано на данных, проведенных в рамках диабетической программы университетской группы (UGDP) долгосрочного перспективных клинических испытаний, которые предусматривают оценку эффективности уровня глюкозы, касающиеся профилактики или восстановления Разработка осложнений сосудами у пациентов с инсулиноразденным диабетом. Согласно УГДУ среди пациентов, которые в течение 5-8 лет были диетотерапии плюс лечение толбутамида в фиксированной дозе (1,5 г / день) или диетотерапии плюс лечение фефилизированной обработки при фиксированной дозе (100 мг / день), смертность как Результат сердечно-сосудистых заболеваний примерно в 2,5 раза превысил такой показатель среди пациентов, которые были предназначены только к диетической терапии, что привело к отмене лечения в обоих случаях во время исследования UGDP. Несмотря на противоречие в интерпретации этих данных, информация, полученная в ходе исследований UGDP, обеспечивает соответствующую основу для такого предупреждения. Пациент должен получить информацию о потенциальных рисках и преимуществах использования метформина и наличия альтернативных видов лечения. Хотя в этом исследовании только один препарат использовался из группы приготовления сульфониллуреев (толбутамид) и один препарат из группы препаратов Biguanauanide (забора), с точки зрения безопасности, целесообразно предполагать, что это предупреждение может также относиться к другим Соответствующие антидиабетические препараты ввиду сходства метода действия и химической структуры препаратов каждой группы.

Особенности приложения.

Общие меры предосторожности

Следует сообщать, что таблетка этого препарата следует проглатывать в целом, без дробления, а не жевать, а также что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с фекалиями в виде мягкой массы, которая может напомнить таблетка

Гипогликемия

Поскольку препарат уменьшает уровень сахара в крови, это может привести к развитию гипогликемии, которая, основанная на опыте использования других производных сульфонилов, может занять много времени. Возможные симптомы гипогликемии относятся к головной боли, сильное чувство голода («волка» аппетита), тошнота, рвота, апатия, сонливость, усталость, беспокойство, дезориентирование, нарушение сна, беспокойство, агрессивность, внимание к концентрации внимания, снижение бдительность и реакция, депрессия, конфликт сознания, нарушения речи, афазия, нарушение зрения, тремор, паресины, чувствительность, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, брелок, судороги центрального генеза, сонливость и потерю сознания до комы, Поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, есть возможные признаки адренергического счетчика регулирования: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, ощущение беспокойства, тахикардия, артериальная гипертензия, сердцебиение, атака стенокардии и сердечной аритмии.

Клиническая картина тяжелой атаки гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и обзора доктора, в некоторых случаях - госпитализация. Контроль над гіпоглікемією майже завжди можна швидко встановити за допомогою негайного прийому вуглеводів (глюкози або цукру, наприклад шматочка цукру, фруктового соку з цукром, чаю з цукром тощо). Для таких випадків хворі повинні мати при собі щонайменше приблизно 20 г цукру. Члени родини також повинні бути поінформовані про ризик гіпоглікемії, симптоми, лікування та фактори, що сприяють її виникненню. Може знадобитися допомога інших, щоб запобігти розвитку ускладнень. Штучні замінники цукру неефективні для контролю гіпоглікемії.

Молочнокислий ацидоз

Молочнокислий ацидоз – рідкісне, але досить серйозне метаболічне ускладнення, що розвивається внаслідок кумуляції метформіну під час лікування цим препаратом. Якщо цей стан виникає, то майже у 50 % випадків він закінчується летально. Молочнокислий ацидоз також може виникати при деяких патофізіологічних станах, таких як цукровий діабет. Його виникнення завжди супроводжується значною гіпоперфузією тканин і гіпоксемією. Для молочнокислого ацидозу характерне підвищення рівня лактату в крові (> 5 ммоль/л), зниження рН крові, порушення електролітного балансу, збільшення аніонного інтервалу та збільшення співвідношення лактат/піруват. У випадках, коли молочнокислий ацидоз спричинений метформіном, рівень метформіну у плазмі, як правило, перевищує 5 мкг/мл.

Частота зареєстрованих випадків молочнокислого ацидозу у хворих, які приймали метформіну гідрохлорид, дуже низька (приблизно 0,03 випадків/1000 пацієнто-років, у т.ч. приблизно 0,015 летальних випадків/1000 пацієнто-років). Зареєстровані випадки виникали переважно у хворих на цукровий діабет із вираженою нирковою недостатністю, спричиненою як власне ураженням нирок, так і зниженням ниркової гемодинаміки, дуже часто – при численній супутній терапевтичній/ хірургічній патології та прийомі великої кількості лікарських засобів.

Ризик виникнення молочнокислого ацидозу зростає пропорційно до ступеня тяжкості ниркової дисфункції та віку хворого. Однак ризик виникнення молочнокислого ацидозу у хворих, які приймають метформін, можна значно знизити шляхом постійного спостереження за функціонуванням нирок та застосування мінімальних ефективних доз метформіну.

Крім цього, при появі будь-яких станів, які супроводжуються гіпоксемією або дегідратацією, прийом цього лікарського засобу необхідно припинити.

У зв'язку з тим, що при порушенні печінкової функції здатність до виведення лактату може зменшитися, препарат не слід приймати пацієнтам із клінічними або лабораторними ознаками захворювання печінки. Хворих потрібно застерегти від надмірного вживання алкоголю (як разового, так і хронічного) під час лікування цим препаратом, оскільки алкоголь посилює вплив метформіну гідрохлориду на метаболізм лактату. Крім того, прийом препарату слід тимчасово припинити перед проведенням будь-яких досліджень із внутрішньосудинним введенням рентгеноконтрастних засобів і перед будь-яким хірургічним втручанням.

Досить часто молочнокислий ацидоз починається майже непомітно та супроводжується тільки неспецифічними симптомами, такими як нездужання, міалгія, респіраторний дистрес-синдром, посилення сонливості та неспецифічний абдомінальний синдром. При більш вираженому ацидозі можуть спостерігатися гіпотермія, артеріальна гіпотензія та резистентна брадіаритмія. І пацієнт, і лікар повинні усвідомлювати, наскільки важливими можуть бути такі симптоми. Тому слід проінструктувати пацієнта, щоб він негайно повідомляв лікаря про появу подібних симптомів. Також можуть бути корисними дослідження таких показників, як рівень електролітів та кетонових тіл у плазмі крові, рівень цукру в крові, рН крові, концентрація лактату та метформіну в крові. Якщо у хворого досягнуто стабілізації стану при прийомі будь-якої дози препарату Дуглимакс ^® , то виникнення неспецифічних шлунково-кишкових симптомів, які зазвичай спостерігаються на початку терапії, найімовірніше, не пов`язане із застосуванням препарату. Шлунково-кишкові симптоми, що виникли з часом, можуть бути спричинені молочнокислим ацидозом або іншим серйозним захворюванням. Плазматичний рівень лактату у венозній крові натще, що перевищує верхню межу норми, але нижчий 5 ммоль/л, у пацієнтів, які приймають цей препарат, не обов'язково означає неминучу появу молочнокислого ацидозу. Він може пояснюватися іншими механізмами, такими як, наприклад, неконтрольований цукровий діабет або ожиріння, інтенсивне фізичне навантаження або ж проблема технічного характеру при проведенні аналізу крові.

Виникнення молочнокислого ацидозу слід запідозрити у будь-якого хворого на діабет, у якого наявний метаболічний ацидоз, а ознаки кетоацидозу (кетонурія та кетонемія) відсутні.

Молочнокислий ацидоз є станом, що вимагає невідкладного стаціонарного лікування. У пацієнтів з молочнокислим ацидозом, які отримують Дуглимакс ^® , препарат слід негайно відмінити та одразу вжити необхідних загальних підтримуючих заходів. У зв'язку з тим, що метформіну гідрохлорид виводиться шляхом діалізу (при кліренсі до 170 мл/хв за умов належної гемодинаміки), рекомендується негайно провести гемодіаліз з метою корекції ацидозу та виведення накопиченого метформіну. Такі лікувальні заходи досить часто сприяють швидкому зникненню симптомів та одужанню пацієнта.

- Оптимальний рівень цукру в крові слід підтримувати за рахунок одночасного дотримання дієти та виконання фізичних вправ, а також, коли це необхідно, за рахунок зниження маси тіла та за допомогою регулярного прийому препарату Дуглимакс ^® . Клінічними симптомами недостатнього зниження рівня цукру в крові є збільшення частоти сечовиділення (олігурія), сильна спрага, сухість у роті та суха шкіра.

- Пацієнтів слід інформувати про користь та потенційний ризик, пов'язані із застосуванням препарату Дуглимакс ^® , а також про важливість дотримання дієти та регулярного виконання фізичних вправ.

- Реакцію на всі методи лікування діабету слід відстежувати шляхом періодичних визначень рівнів глюкози та гліколізованого гемоглобіну натще з метою зниження цих рівнів до норми. На початку лікування при встановленні дози рівень глюкози натще можна використовувати для визначення терапевтичної відповіді. Надалі потрібно контролювати концентрацію як глюкози, так і глікозильованого гемоглобіну. Визначення рівня гліколізованого гемоглобіну може бути особливо корисним для оцінки тривалого контролю.

- Якщо пацієнт лікується в іншого лікаря (наприклад, під час госпіталізації, нещасного випадку, необхідності звернутися за медичною допомогою у вихідні дні), він повинен обов'язково повідомити йому про своє захворювання на цукровий діабет та про попереднє лікування.

- У виняткових стресових ситуаціях (наприклад при травмі, хірургічному втручанні, інфекційному захворюванні з високою температурою) регуляція рівня цукру в крові може бути порушена і для забезпечення належного метаболічного контролю може виникнути необхідність тимчасового переведення хворого на інсулін.

- Лікування препаратом Дуглимакс ^® слід починати з мінімальної дози. Під час лікування цим препаратом необхідно регулярно контролювати рівень цукру в крові та сечі. Крім цього, рекомендується визначати рівень глікозильованого гемоглобіну. Необхідно також оцінювати ефективність лікування, і якщо вона є недостатньою, потрібно одразу ж перевести хворого на іншу терапію.

- Контроль функції нирок. Відомо, що Дуглимакс ^® виводиться переважно нирками, тому ризик кумуляції метформіну та розвитку молочнокислого ацидозу зростає пропорційно до ступеня тяжкості ниркової патології. Через це пацієнтам, у яких рівень креатиніну в сироватці крові перевищує верхню вікову межу норми, не можна приймати цей препарат. Хворим літнього віку потрібне ретельне титрування дози препарату Дуглимакс ^® для того, щоб визначити мінімальну дозу, що виявляє належний глікемічний ефект, оскільки з віком функція нирок знижується. У хворих літнього віку потрібно регулярно контролювати функцію нирок, а цей препарат зазвичай не слід титрувати до максимальної дози.

Перед початком лікування цим препаратом, а також щонайменше один раз на рік потрібно проводити оцінку функції нирок та підтверджувати їх нормальне функціонування. У хворих, у яких передбачається розвиток дисфункції нирок, функцію нирок слід оцінювати більш часто та за наявності ознак ниркової недостатності припиняти лікування препаратом. Особлива обережність необхідна на початку лікування антигіпертензивними засобами або діуретиками, а також у випадках, коли функція нирок може знижуватися на початку прийому нестероїдних протизапальних засобів.

- Гіпоксичні стани: серцево-судинний колапс (шок) будь-якого ґенезу, гостра застійна серцева недостатність, гострий інфаркт міокарда та інші стани, для яких характерна гіпоксемія, можуть супроводжуватися появою молочнокислого ацидозу, а також можуть спричинити преренальну азотемію. Якщо у хворих, які приймають Дуглимакс ^® , виникнуть подібні стани, препарат слід негайно відмінити.

- Вживання алкоголю. Відомо, що алкоголь посилює дію метформіну на метаболізм лактату. Тому хворих необхідно застерегти від надмірного разового чи хронічного вживання алкоголю під час прийому препарату Дуглимакс ^® .

- Порушення функції печінки. Оскільки спостерігалися випадки виникнення молочнокислого ацидозу при порушенні функції печінки, цей препарат, як правило, не слід призначати хворим із клінічними або лабораторними ознаками хвороби печінки.

- Рівні вітаміну В ₁₂ . Під час контрольованих клінічних досліджень, що тривали протягом 29 тижнів, майже у 7 % хворих, які приймали Дуглимакс ^® , спостерігалося зменшення рівня вітаміну В ₁₂ у сироватці нижче норми, що не супроводжувалося жодними клінічними проявами. Ймовірно, це зниження зумовлене впливом комплексу вітамін В ₁₂ – інтринзінг-фактор на абсорбцію вітаміну В ₁₂ , однак воно дуже рідко супроводжується анемією і при припиненні прийому цього препарату або при призначенні вітаміну В ₁₂ досить швидко зникає.

Пацієнтам, які приймають Дуглимакс ^® , рекомендується щорічно проводити аналіз крові, а при виявленні відхилень від норми проводити необхідне обстеження та лікування.

У деяких осіб (із недостатнім рівнем споживання або засвоєння вітаміну В ₁₂ чи кальцію) спостерігається схильність до зниження рівня вітаміну В ₁₂ . Для таких хворих може бути корисним регулярне, кожні 2-3 роки, визначення рівня вітаміну В ₁₂ у сироватці крові.

- Зміна клінічного стану хворого з раніше контрольованим цукровим діабетом. При відхиленні лабораторних показників від норми або появі клінічних ознак захворювання (особливо нечітко виражених) у пацієнта, в якого раніше був досягнутий контроль над перебігом цукрового діабету при застосуванні таблеток метформіну гідрохлориду, потрібно негайного обстежити хворого щодо кетоацидозу та молочнокислого ацидозу. Необхідно визначити концентрацію електролітів і кетонових тіл у сироватці крові, рівень цукру в крові, а також, якщо є показання, рН крові, рівні лактату, пірувату та метформіну. При наявності будь-якої форми ацидозу прийом препарату Дуглимакс ^® слід негайно припинити та розпочати інші необхідні методи коригування.

- Втрата контролю над рівнем глюкози в крові. Коли пацієнт, стан якого було стабілізовано за допомогою будь-якої антидіабетичної схеми лікування, отримує стрес, такий як підвищення температури, травма, інфекція або хірургічне втручання, можлива тимчасова втрата глікемічного контролю. У таких випадках може виникнути необхідність відміни препарату та тимчасового переведення хворого на інсулін. Лікування інсуліном можна розпочинати після неефективності терапії з метформіном гідрохлоридом та сульфонілсечовиною. Метформіну гідрохлорид необхідно відмінити за 48 годин до хірургічного втручання, що потребує загальної анестезії. Зазвичай його прийом не слід відновлювати раніше ніж через 48 годин потому.

- Особи, які виконують особливі завдання. Пацієнтам, які працюють в стані гіпоксії або керують автомобілем, препарат слід призначати з обережністю, оскільки може виникнути лактатний ацидоз або серйозна відстрочена гіпоглікемія. Для дотримання обережності пацієнт та його родина повинні отримати повну інформацію про ризик розвитку лактатного ацидозу та гіпоглікемії. Крім того, їх слід поінформувати про важливість дотримання вказівок щодо раціону харчування, програми регулярних фізичних навантажень та регулярних перевірок рівня глюкози, глікозильованого гемоглобіну в крові, функції нирок та гематологічних параметрів.

- Застосування препаратів сульфонілсечовини для лікування хворих з недостатністю Г6ФД може призвести до гемолітичної анемії. Оскільки глімепірид належить до класу препаратів сульфонілсечовини, слід дотримуватись обережності при його застосуванні хворим з недостатністю Г6ФД та розглянути можливість застосування альтернативних засобів, що не є похідними сульфонілсечовини.

Застосування пацієнтам літнього віку

Відомо, що метформін виводиться переважно нирками. Оскільки ризик розвитку тяжких побічних реакцій на Дуглимакс ^® у хворих із порушенням ниркової функції значно вищий, препарат можна застосовувати тільки хворим із нормальною функцією нирок. У зв'язку з тим, що з віком ниркова функція знижується, літнім людям метформін слід застосовувати з обережністю. Необхідно ретельно підбирати дозу та проводити регулярне ретельне спостереження за функціонуванням нирок.

Лабораторні аналізи

Необхідно проводити первинний та періодичний контроль гематологічних показників (наприклад гемоглобін/гематокрит і визначення еритроцитарних індексів) та функції нирок (креатинін сироватки крові) принаймні щорічно. При застосуванні метформіну мегалобластна анемія спостерігається досить рідко, однак якщо є підозра на її виникнення, необхідно виключити дефіцит вітаміну В ₁₂ .

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Пацієнтів слід попередити про необхідність бути обережними при керуванні транспортним засобом та під час роботи з механізмами. Гіпо- та гіперглікемія можуть знижувати уважність та швидкість реакцій, особливо на початку або після зміни лікування та у разі нерегулярного прийому цього препарату. Це може впливати на здатність керувати автотранспортним засобом та працювати з механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види вза ємодій.

Глімепірид

Якщо хворий, який приймає Дуглимакс ^® , одночасно отримує деякі інші лікарські засоби або припиняє їх прийом, це може призвести як до небажаного посилення, так і до зниження гіпоглікемічної дії глімепіриду. Виходячи з досвіду застосування препарату Дуглимакс ^® та інших похідних сульфонілсечовини, слід враховувати можливість виникнення взаємодій препарату Дуглимакс ^® з іншими лікарськими засобами.

Цей препарат метаболізується під дією цитохрому Р450 2С9 (СYP2C9). Відомо, що на його метаболізм впливає одночасне призначення індукторів (наприклад рифампіцину) або інгібіторів (наприклад флюконазолу) СYP2C9.

Лікарські засоби, що посилюють цукрознижувальний ефект.

Інсулін або пероральні протидіабетичні препарати, інгібітори АПФ, алопуринол, анаболічні стероїди, чоловічі статеві гормони, хлорамфенікол, антикоагулянти, що є похідними кумарину, циклофосфамід, дизопірамід, фенфлурамін, фенірамідол, фібрати, флуоксетин, гуанетидин, ізофосфамід, інгібітори МАО, міконазол, флюконазол, парааміносаліцилова кислота, пентоксифілін (при парентеральному введенні у високих дозах), фенілбутазон, пробеніцид, хінолонові антибіотики, саліцилати, сульфінпіразон, сульфаніламід, кларитроміцин, тетрацикліни, тритоквалін, трофосфамід, азапропазон, оксифенбутазон.

Лікарські засоби, що послаблюють цукрознижувальний ефект.

Ацетазоламід, барбітурати, кортикостероїди, діазоксид, сечогінні засоби, епінефрин (адреналін) або симпатоміметичні засоби, глюкагон, проносні засоби (при тривалому застосуванні), нікотинова кислота (у високих дозах), естрогени та прогестагени, контрацептиви для перорального застосування, фенотіазини, фенітоїн, рифампіцин, гормони щитовидної залози.

Лікарські засоби, здатні як посилювати, так і послаблювати цукрознижувальний ефект.

Антагоністи Н ₂ -рецепторів, клонідин і резерпін.

Блокатори β -адренорецепторів знижують толерантність до глюкози. Це може призводити до порушення метаболічного контролю. Блокатори β-адренорецепторів можуть посилювати ризик виникнення гіпоглікемії (внаслідок порушення контррегуляції).

Лікарські засоби, під впливом яких спостерігається послаблення або блокування ознак адренергічної контррегуляції гіпоглікемії.

Симпатолітичні засоби (наприклад клонідин, гуанетидин і резерпін).

Як разове, так і хронічне вживання алкоголю може посилювати або послаблювати цукрознижувальну дію препарату Дуглимакс ^® .

Цей препарат може як посилювати, так і послаблювати ефекти похідних кумарину.

Метформін

При одночасному застосуванні з деякими лікарськими засобами цукрознижувальний ефект може як посилюватися, так і послаблюватися. Ретельне спостереження за хворим та контроль рівня цукру в крові необхідні у випадку одночасного застосування з:

- препаратами, що посилюють ефект: інсулін, сульфаніламіди, препарати сульфонілсечовини, анаболічні стероїди, гуанетидин, саліцилати (аспірин та ін.), блокатори β-адренорецепторів (пропранолол та ін.), інгібітори МАО;

- препаратами, що послаблюють ефект: адреналін, симпатоміметики, кортикостероїди, гормони щитовидної залози, естрогени, пероральні контрацептиви, тіазиди або інші сечогінні засоби, піразинамід, ізоніазид, нікотинова кислота, фенотіазини, фенітоїн, блокатори кальцієвих каналів, бета-2-агоністи, такі як сальбутамол, формотерол.

Глібурид . Під час дослідження взаємодій шляхом введення одноразової дози хворим на цукровий діабет ІІ типу одночасне призначення метформіну та глібуриду не призвело до жодних змін ані у фармакокінетиці, ані у фармакодинаміці метформіну. Спостерігалося зменшення площі під фармакокінетичною кривою концентрація/час (АUС) і максимальної концентрації в сироватці крові (С _mах) глібуриду, що було досить варіабельним. У зв'язку з тим, що під час дослідження вводилася одноразова доза, а також через відсутність кореляції між рівнями глібуриду в крові та його фармакодинамічними ефектами, немає впевненості у тому, що ця взаємодія має клінічне значення.

Фуросемід. Під час дослідження взаємодій між метформіном та фуросемідом шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям було наочно продемонстровано, що одночасне призначення цих лікарських засобів впливає на їх фармакокінетичні параметри. Фуросемід збільшив С _mах метформіну в плазмі крові на 22 %, а АUС крові – на 15 % без будь-яких істотних змін показників ниркового кліренсу метформіну. При застосуванні з метформіном показники С _mах та АUС фуросеміду знизилися на 31 % та 12 % відповідно порівняно з такими при монотерапії фуросемідом, а термінальний період напіввиведення знизився на 32 % без будь-яких істотних змін у нирковому кліренсі фуросеміду. Інформації про взаємодії між метформіном та фуросемідом при тривалому застосуванні немає.

Ніфедипін . Під час дослідження взаємодій між метформіном та ніфедипіном шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям було наочно продемонстровано, що одночасне призначення ніфедипіну підвищує показники С _mах та АUС метформіну в плазмі крові на 20 % та 9 % відповідно, а також підвищує кількість препарату, виведеного із сечею. Метформін майже не впливав на фармакокінетику ніфедипіну.

Катіонні препарати. Катіонні препарати (наприклад амілорид, дигоксин, морфін, прокаїнамід, хінідин, хінін, ранітидин, триамтерен, триметоприм, ванкоміцин), що виводяться нирками шляхом канальцевої секреції, теоретично здатні до взаємодії з метформіном внаслідок конкурування за загальну канальцеву транспортну систему нирок. Така взаємодія між метформіном та циметидином при пероральному застосуванні спостерігалася під час досліджень взаємодій між метформіном та циметидином шляхом одноразового та багаторазового введення препаратів здоровим добровольцям. Ці дослідження продемонстрували збільшення на 60 % С _mах метформіну у плазмі крові, а також збільшення на 40 % АUС метформіну у плазмі крові. Під час дослідження із введенням одноразової дози не було виявлено змін у тривалості періоду напіввиведення. Метформін не впливав на фармакокінетику циметидину. Незважаючи на те, що такі взаємодії теоретично можливі (за винятком циметидину), слід проводити ретельне спостереження за хворими та коригувати дози метформіну та (або) лікарського засобу, що з ним взаємодіє, у разі прийому катіонних препаратів, які виводяться з організму шляхом секреції у проксимальних канальцях нирок.

Інші. Деякі лікарські засоби здатні спричиняти підвищення рівня цукру у крові та можуть призвести до втрати глікемічного контролю. До таких препаратів належать тіазид та інші сечогінні засоби, кортикостероїди, фенотіазини, гормони щитовидної залози, естрогени, пероральні протизаплідні засоби, фенітоїн, нікотинова кислота, симпатоміметики, блокатори кальцієвих каналів та ізоніазид. Коли такі препарати призначають хворому, який приймає метформін, необхідно встановити ретельне спостереження за хворим, щоб підтримувати необхідний рівень глікемічного контролю.

Під час дослідження взаємодій шляхом введення одноразової дози здоровим добровольцям фармакокінетика метформіну та пропранололу, а також метформіну та ібупрофену при одночасному застосуванні цих препаратів не змінилася.

Ступінь зв'язування метформіну з білками плазми крові незначний. Отже, його взаємодія з препаратами, що добре зв'язуються з білками плазми, такими як саліцилати, сульфаніламіди, хлорамфенікол, пробенецид, менш імовірна, ніж взаємодія сульфонілсечовини, яка має надзвичайно високий ступінь зв'язування з білками сироватки крові.

Метформіну гідрохлорид не має ані первинних, ані вторинних фармакодинамічних властивостей, які могли б призводити до його немедичного застосування як рекреаційного наркотику або до виникнення залежності.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Глімепірид – це речовина, що має гіпоглікемічну активність при пероральному застосуванні та належить до групи похідних сульфонілсечовини. Його можна застосовувати при інсуліннезалежному цукровому діабеті.

Вплив глімепіриду реалізується шляхом стимуляції вивільнення інсуліну з β-клітин підшлункової залози. Як і інші похідні сульфонілсечовини, він підвищує чутливість β-клітин підшлункової залози до фізіологічної стимуляції глюкозою. Крім того, глімепірид, як і інші похідні сульфонілсечовини, ймовірно, чинить виражену позапанкреатичну дію.

Вивільнення інсуліну.

Сульфонілсечовина регулює секрецію інсуліну, закриваючи АТФ-чутливі калієві канали на мембрані β-клітини. Таке закриття призводить до деполяризації клітинної мембрани, внаслідок чого відкриваються кальцієві канали і до клітини входить велика кількість кальцію.

Це стимулює вивільнення інсуліну шляхом екзоцитозу.

Глімепірид з високою спорідненістю приєднується до білка на мембрані β-клітин, зв'язаного з АТФ-чутливим калієвим каналом, але не в тому місці, до якого зазвичай приєднується сульфонілсечовина.

Позапанкреатична активність.

Позапанкреатична дія полягає, зокрема, у підвищенні чутливості периферичних тканин до інсуліну та зменшенні захоплення інсуліну печінкою.

Перенесення глюкози з крові до периферичних м'язової та жирової тканин відбувається через спеціальні транспортні протеїни, локалізовані на клітинній мембрані. Саме транспортування глюкози до цих тканин є етапом, який лімітує швидкість засвоєння глюкози. Глімепірид дуже швидко збільшує кількість активних переносників глюкози на плазматичній мембрані м'язових та жирових клітин, стимулюючи тим самим захоплення глюкози.

Глімепірид підвищує активність фосфоліпази С, специфічної до глікозил-фосфатидилінозитолу, і з цим може бути пов'язане посилення ліпогенезу та глікогенезу, що спостерігаються в ізольованих жирових і м'язових клітинах під дією цього засобу.

Глімепірид перешкоджає утворенню глюкози в печінці, збільшуючи внутрішньоклітинну концентрацію фруктозо-2,6-дифосфату, який, у свою чергу, інгібує глюконеогенез.

Метформін

Метформін є бігуанідом з гіпоглікемічною дією, що проявляється у зниженні як базального рівня глюкози в плазмі, так і її рівня в плазмі після прийому їжі. Він не стимулює секреції інсуліну, отже, не призводить до розвитку гіпоглікемії.

Метформін може діяти за допомогою трьох механізмів:

- зменшуючи вироблення глюкози печінкою шляхом інгібування глюконеогенезу й глікогенолізу;

- у м'язах – шляхом збільшення чутливості до інсуліну, поліпшення периферичного захоплення й утилізації глюкози;

- затримуючи абсорбцію глюкози в кишечнику.

Метформін стимулює внутрішньоклітинний синтез глікогену, впливаючи на глікогенсинтазу.

Метформін підвищує транспортну здатність специфічних мембранних переносників глюкози (GLUT-1 і GLUT-4).

У людей, незалежно від рівня глюкози в крові, метформін впливає на метаболізм ліпідів. Це було показано при застосуванні препарату в терапевтичних дозах під час контрольованих середньо- чи довготривалих клінічних досліджень: метформін знижує загальний рівень холестерину, ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності) і тригліцеридів.

Фармакокінетика.

Г лімепірид

Абсорбція .

Біодоступність глімепіриду після перорального прийому є повною. Прийом їжі істотно не впливає на абсорбцію, лише дещо знижує її швидкість. C _max досягається приблизно через 2,5 години після перорального застосування (в середньому 0,3 мкг/мл за декілька прийомів добових доз 4 мг). Між дозою та C _max і AUC існує лінійна залежність.

Розподіл.

Глімепірид має дуже низький об'єм розподілу (приблизно 8,8 літра), який приблизно дорівнює об'єму розподілу альбуміну, має високий ступінь зв'язування з білками крові (>99 %) та низький кліренс (приблизно 48 мл/хв).

У тварин глімепірид екскретується в молоко. Глімепірид може проходити через плаценту. Проникнення через гематоенцефалічний бар'єр незначне.

Біотрансформація та елімінація.

Середній час напіввиведення, що залежить від концентрації в сироватці крові за умов прийому багаторазових доз, становить 5-8 годин. Після отримання високих доз спостерігалися дещо довші періоди напіввиведення.

Після одноразової дози міченого радіоактивною міткою глімепіриду 58 % виявлялося в сечі, а 35% – у фекаліях. У незміненому стані речовина до сечі не потрапляє. Із сечею та фекаліями виходять два метаболіти, найімовірніше – продукти метаболізму в печінці (основний фермент, що забезпечує біотрансформацію, – цитохром P2C9): гідроксипохідний та карбоксипохідний. Після перорального прийому глімепіриду кінцеві періоди напіввиведення цих метаболітів становили 3-6 годин та 5-6 годин відповідно.

Порівняння показало відсутність істотних відмінностей у фармакокінетиці після прийому одноразової та багаторазових доз, варіабельність результатів для одного індивіда була дуже низькою. Значної кумуляції не спостерігалося.

Фармакокінетика була подібною у чоловіків та жінок, а також у молодих і літніх (віком від 65 років) пацієнтів. Для пацієнтів з низьким кліренсом креатиніну спостерігалася тенденція до зростання кліренсу та зменшення середніх сироваткових концентрацій глімепіриду, причиною чого є, найімовірніше, більш швидка його елімінація внаслідок гіршого зв'язування з білками. Виведення двох метаболітів нирками зменшувалося. Додаткового ризику акумуляції препарату в таких пацієнтів загалом не було.

У п'яти пацієнтів, які не мали цукрового діабету, після операції на жовчній протоці фармакокінетика була подібною до такої у здорових добровольців.

Метформін

Абсорбція .

Після перорального прийому метформіну час досягнення максимальної плазмової концентрації (t _max) становить 2,5 години. Абсолютна біодоступність метформіну при застосуванні дози

500 мг перорально для здорових добровольців становить приблизно 50-60 %. Після перорального застосування неабсорбована фракція, що виявлялася у фекаліях, становила

20-30 %.

Абсорбція метформіну після перорального застосування насичувана і неповна. Було зроблено припущення, що фармакокінетика абсорбції метформіну має лінійний характер. За звичайних доз і схем прийому метформіну рівноважна плазмова концентрація досягається через 24-48 годин і зазвичай становить не більше 1 мкг/мл. Під час контрольованих клінічних досліджень C _max метформіну в плазмі крові не перевищувала 4 мкг/мл, навіть при застосуванні найвищих доз.

Споживання їжі зменшує ступінь і дещо подовжує час абсорбції метформіну. Після прийому дози 850 мг разом з їжею спостерігалося зниження C _max у плазмі крові на 40 %, зменшення AUC на 25 % і подовження t _max на 35 хв. Клінічна значущість таких змін невідома.

Розподіл.

Зв'язування з білками крові незначне. Метформін розподіляється в еритроцитах. C _max у крові менша, ніж C _max у плазмі та досягається приблизно за той самий час. Червоні кров'яні тільця є, ймовірно, вторинним депо розподілу. Середнє значення Vd коливається у межах 63 – 276 л.

Біотрансформація та елімінація.

Метформін виводиться у незміненому стані з сечею. Ніяких метаболітів у людей виявлено не було.

Ренальний кліренс метформіну становить > 400 мл/хв, що свідчить про те, що метформін виводиться шляхом клубочкової фільтрації і канальцевої секреції. Після прийому дози внутрішньо граничний період напіввиведення становить приблизно 6,5 години. Якщо функція нирок погіршена, ренальний кліренс зменшується пропорційно до кліренсу креатиніну, внаслідок чого період напіввиведення подовжується, що призводить до збільшення рівня метформіну в плазмі крові.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості:

Дуглимакс ^® (500 мг/ 1 мг): двошарові, капсулоподібної форми, двоопуклі таблетки з одного боку рожевого кольору, з іншого – білого, гладенькі з обох боків; допускається мармуровість;

Дуглимакс ^® (500 мг/ 2 мг): двошарові, капсулоподібної форми, двоопуклі таблетки з одного боку зеленого кольору, з іншого – білого, гладенькі з обох боків; допускається мармуровість.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 25 °С у сухому, захищеному від світла та недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 15 таблеток у блістері; по 2 або 4 блістери в картонній упаковці.

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

ТОВ «КУСУМ ФАРМ».

Місцезнаходження .

Україна, 40020, м. Суми, вул. Скрябіна, 54.