Для медицинского использования лекарственного средства

Enoxaparin -farmex.

( Enoxaparin -фармакс)

Место хранения:

Активное вещество: эноксапарин;

1 мл раствора содержит 10 000 анти-хао, что эквивалентно 100 мг натриевого эноксапарина;

Вспомогательные вещества : бензиловый спирт, вода для инъекций.

Лекарственная форма. Инъекционный раствор.

Основные физико-химические свойства: прозрачный бесцветный или желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа .

Антитромботические агенты. Группа гепарина.

ATH B01A B05.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Екоксапарин - низкомолекулярный гепарин, в котором антитромботические и антикоагуляция действий стандартного гепарина не взаимосвязаны. Он характеризуется более высокой активностью против HA, чем анти-IIA и протромбиновая активность. Для эноксапарина соотношение этих двух видов деятельности составляет 3,6.

В профилактических дозах это существенно не влияет на активированное время частичного тромбопластина (ACTCH).

На пике активности терапевтических доз ACTC может составлять в 1,5-2,2 раза больше времени контроля. Это удлинение указывает на остаточную антитробиновую активность.

Лечение острого сердечного приступа миокарда в сочетании с тромболитическим средством у пациентов, для которого возможна дальнейшее использование коронарной ангиопластики.

В большом многоцентровом клиническом обследовании 20479 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, после того как они были фибринолитическими терапией, были рандомизированными распределенными группами для получения или эноксапарина в виде болюсного внутривенного введения 3000 анти-хо Последующее срочное подкожное введение. 100 анти-га / кг, а затем подкожные инъекции 100 анти-га / кг каждые 12 часов или для введения внутривенного нефракционного гепарина в виде болюсного введения 60 миль / кг (максимум 4000 МЕ / кг) кг) с последующим постоянным инфузией в дозе, которая была отрегулирована путем активированного частичного тромбопластина. Подкожные инъекции эноксапарина вводили до выделения из больницы или не более 8 часов (75% не менее 6 дней). Половина пациентов, получающих гепарин, препарат вводили не менее 48 часов (в 89,5% случаев ≥ 36 часов). Все пациенты также получали аспирин не менее 30 дней. Доза эноксапарина для пациентов с возрастом ≥ 75 лет исправлено: 75 МЕ / кг в виде подкожной инъекции каждые 12 часов без первоначального болюса внутривенного впрыска.

В ходе исследования 4716 (23%) пациенты делали коронарные ангиопластики на фоне антитромботической терапии с использованием замаскированных исследований. Пациенты не получали дополнительных доз, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до притока цилиндра проходил менее 8 часов или получал болюсную внутривенную инъекцию эноксапарина, 30 анти-HMO / кг, если с момента Последняя подкожная инъекция эконоксапарина притока воздушного шара прошла более 8 часов.

Enoxaparin позволил значительно снизить частоту первичных конечных событий (комбинированные финал, которые включают рецидив инфаркта и смертности миокарда и смертность по любой причине, возникшей в течение 30-дневного периода после зачисления на исследование: 9,9% в группе эноксапарина по сравнению с 12% В группе нефракционного гепарина (снижение относительного риска - 17% (р <0,001)). Рецидив инфаркта миокарда был значительно ниже в группе эноксапарина (на 3,4% по сравнению с 5%, P <0,001, снижение относительного риска - 31% ). Смертность была ниже в группе эноксапарина с статистически значимой разницей между группами (6,9% по сравнению с 7,5%, р = 0,11).

Преимущество эноксапарина с точки зрения первичного заключительного индикатора было безоговорочно независимо от подгруппы: возраст, пол, локализация инфаркта миокарда, диабета или инфаркта миокарда в анамнезе, тип тромболита и зазора между первыми клиническими признаками и началом лечения.

Эноксапарин продемонстрировал значительное преимущество по сравнению с нефракционным гепариным с точки зрения первичного критерия эффективности, что и у пациентов, которые прошли коронарные ангиопластики в 30-дневном периоде после зачисления на исследования (10,8% по сравнению с 13,9%, снижением относительного риска). Таким образом, у пациентов, которые не использовали коронарные ангиопластики (9,7% по сравнению с 11,4%, снижение относительного риска на 15%).

Частота прочного кровотечения до 30-го дня была значительно выше в группе эноксапарина (2,1%) по сравнению с группой гепаринов (1,4%). Частота желудочно-кишечного кровотечения была выше в группе эноксапарина (0,5%), чем в группе гепарина (0,1%), в то время как частота внутричерепных кровоизлияний в обеих группах была аналогичной (0,8% в случае эноксапарина по сравнению с 0, 7 % в случае гепарина).

Анализ комбинированных критериев, который определил клинические преимущества, показал статическое значительное преимущество (P <0,0001) эноксапарин над нефракционным гепарином: снижение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% по сравнению с 12,8%) для объединенных критериев. Состоит Смертности, рецидива, инфаркта миокарда и сильного кровотечения (критерии времени) до 30-го дня и 17% (на 10,1% по сравнению с 12,2%) для комбинированных критериев, состоящих из смертности, рецидива инфаркта миокарда и внутричерепного кровоизлияния до 30-го дня.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивались продолжительностью периода против шляпы плазмы и анти-IIA активности в рекомендуемых дозах (действительных амидогенных методах) после однократной и повторной подкожной инъекции и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность. Эноксапарин вводился подкожно, быстро и почти полностью поглощается (примерно на 100%). Максимальная плазменная активность наблюдается через 3-4 часа после введения. Эта максимальная активность (выраженная в анти-HMO) составляет 0,18 ± 0,04 (после 2000 против HMO), 0,43 ± 0,11 (после 4000 анти-HAE) с профилактической обработкой и 1, 01 ± 0,14 (после 10 000 анти-ха) в терапевтическом терапия.

Болюс внутривенная инъекция 3000 против HMOS с последующими подкожными инъекциями 100 анти-га / кг каждые 12 часов при условии максимальной концентрации антифармачевых уровней, равных 1.16 МЭ / мл (N = 16), а средняя экспозиция, соответствующая 88% равновесия. Отказ Уровень равновесия достигается на второй день лечения.

В рамках рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Внутриутно-межличностная изменчивость низкая. После повторного подкожного введения здоровых добровольцев на 4000 анти-хапс 1 раз в день, состояние равновесия достигается в 2-й день, причем средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после одноразовой дозы. Уровень активности эноксапарина в равновесии хорошо предсказуемо в соответствии с фармакокинетикой одноразовой дозы. После многократного подкожного введения 100 анти-га / кг 2 раза в день уровень равновесия достигается на 3-4-й день со среднему воздействию примерно на 65% выше, чем после одной дозы, а также на максимуме и на Минимальные уровни анти-э-активности, равный 1,2 и 0,52 анти-ха-мо / мл соответственно. На основании фармакокинетики натрия эноксапарина эта разница в стадии насыщения предсказуема и находится в пределах терапевтического интервала. Антигиационная активность плазмы после подкожного введения примерно в 10 раз ниже, чем анти-ха-активность. Средняя максимальная активность против IIA наблюдается примерно через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIA MO / ML при повторной введении дозы в 100 против чашках / кг 2 раза в день.

Фармакокинетическое взаимодействие между эноксапарином и тромболитическим средством одновременно не наблюдалось.

Распределение. Объем распределения антиоксапарина активности составляет около 5 литров и близок к объему крови.

Метаболизм . Enoxaparin метаболизируется преимущественно в печени (десульфинация, деполимеризация).

Вывод . После подкожного введения периодичевая активность анти-эмии в низкомолекулярных гепаринах выше, чем в нефракционных гепаринах.

Екоксапарин характеризуется монофаст с полуватом около 4 часов после одной подкожной дозы и около 7 часов после повторного введения.

В низкомолекулярной массе гепарин уменьшение плазменной анти-IIA активности происходит быстрее, чем анти-ха-активность.

Enoxaparin и его метаболиты получены почками (ненасыщенным механизмом) и с желчью.

Почечная очистка фрагментов с активностью против HA составляет около 10% от введенной дозы, и общая почечная экскреция активных и неактивных веществ составляет 40% доза.

Группы высокого риска.

Больно летом лет. Вывод замедляется из-за физиологически уменьшенной функции почек в этой группе. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения в профилактической терапии, если почечная функция таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть, когда она только немного снижена.

Перед лечением низкомолекулярной массы гепарин (НМГ) пациентов с более чем 75 лет необходимо систематически проводить обзор функции почек по формуле приковекции (см. Раздел «Особенности применения»).

Пациенты с легкой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина> 30 мл / мин) . В некоторых случаях может быть полезно для мониторинга активности циркулирующей антифармической шляпы для предотвращения передозировки, если эноксапарин используется для терапевтической цели (см. Раздел «Особенности применения»).

Гемодиализ. Гепарин низкой молекулярной массы вводится в артериальную ветвь системы диализа в дозах, достаточных для предотвращения коагуляции крови в системе.

Фармакокинетические показатели остаются неизменными, за исключением случаев передозировки, в которых препарат входит в общее кровообращение и может привести к высокой активности против га, связанного с максимальной почечной недостаточностью.

Клинические характеристики.

Показания .

- профилактика венозной тромбоэмболии в хирургических вмешательствах с умеренным или высоким риском;

- профилактика коагуляции крови в экстракорпоральной системе кровообращения во время процедуры гемодиализа (обычно на его продолжительность 4 часа или менее);

- лечение тромбоза глубокого вена, сопровождаемое или не сопровождаемое легочной дроссельной болезнью и не имеет серьезных клинических симптомов, за исключением легочной дроссельной болезни, что требует лечения тромболитическим агентом или хирургическим вмешательством;

- лечение нестабильной стенокардии и острым инфаркт миокарда без зубов Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;

- Лечение острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST в сочетании с тромболитическим средством у пациентов, для которого возможна дополнительное использование коронарной ангиопластики.

Противопоказание.

Независимо от дозы (терапевтического или профилактического) эноксапарина нельзя использовать в следующих случаях:

- повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину или их производным, включая другие низкомолекулярные гепарины (NMG);

- Наличие в анамнезе тяжелых гепарининдированных тромбоцитопении (похудовых) типа Ii, вызванных нефракционным или низкомолекулярным гепарином (см. Раздел «Особенности применения»);

- кровотечение или наклон к кровотечению, которое связано с расстройством гемостаза (исключением, может быть распространено внутрисосудистым коагуляцией, если не связано с лечением гепарина (см. Раздел «Особенности применения»));

- органические поражения органов с тенденцией к кровотечению;

- активное кровотечение клинически значимой степени;

- дети до 3 лет через содержимое бензилового спирта. Такие пациенты должны предписаны нефракционированные гепарин. В недоношеных младенцах при введении лекарств, содержащих бензиловый спирт, произошло такое респираторное расстройство как синдром труднодоступного дыхания (метаболический ацидоз, неврологические расстройства, паузы в дыхании и т. Д.).

Enoxaparin нельзя использовать в терапевтических дозах в следующих случаях:

- внутримозговое кровоизлияние;

- активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

- Сильная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30 мл / мин по формуле приковекции), в дополнение к отдельным случаям у пациентов, которые находятся в диализе - из-за отсутствия соответствующих данных. Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью должны предписаны нефракционированные гепарин.

Для расчета формулы COCUS используют, вам нужно знать массу тела пациента в соответствии с последним определением (см. Раздел «Особенности приложения»).

Спинальная или эпидуральная анестезия не может применяться к пациентам, которые в любом случае находятся в лечении NMG.

Пациенты, получающие гепарин для лечения, а не для профилактики, местные региональные анестезии с запланированными хирургическими вмешательствами не применимы.

Не рекомендуется использовать этот препарат в терапевтических дозах в следующих случаях:

- острый обширный ишемический ход мозга, с потерей сознания или без него. Если инсульт вызван эмболизмом, в первые 72 часа эноксапарин нельзя использовать. Эффективность медицинских доз НМГ не определена до сих пор независимо от причины, степени и степени тяжести клинических проявлений ишемического инсульта;

- острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмбоговых сердечных осложнений);

- почечная недостаточность легкой или умеренной степени (клиренс креатинина 30-60 мл / мин).

Кроме того, терапевтические дозы эноксапарина, как правило, не рекомендуются для назначения пациентам, независимо от их возраста, в сочетании с такими препаратами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарствами и другими типами взаимодействия»):

- ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жарких и противовоспалительных дозах;

- нестероидные противовоспалительные препараты (NSAID) (системное применение);

- Dextran 40 (парентеральное приложение).

Эноксапарин в профилактических дозах не рекомендуется в следующих случаях:

- Пациенты с тяжелой почечной недостаточностью (оформление креатинина 30 мл / мин по формуле приковекции см. Раздел «Особенности применения»);

- в первые 24 часа после внутреннего кровоизлияния.

Кроме того, Enoxaparin в профилактических дозах не рекомендуется назначать пациентам от 65 лет в сочетании с такими лекарствами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарствами и другими типами взаимодействия»):

- ацетилсалициловая кислота в анальгетиках, антипиретических и противовоспалительных дозах;

- НСАЗ (системное приложение);

- Dextran 40 (парентеральное приложение).

Специальные меры безопасности.

Хотя концентрации различных гепаринов низкой молекулярной массы определяются в международных единицах (МО) активности против га, их эффективность определяется не только их активностью против га. Опасно заменять один дозировку NMG на другой, поскольку каждый режим был обоснован определенными клиническими исследованиями. Следовательно, при использовании каждого препарата следует соблюдать специальные меры предосторожности и выполнения специальных инструкций для использования.

Бронирование.

Риск кровотечения . Следует наблюдаться рекомендуемые способы применения (доза и продолжительность лечения). Невыполнение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности у пациентов с повышенным риском (пациенты пожилых людей, с почечной недостаточностью и т. Д.).

Случаи тяжелого кровотечения были зарегистрированы у пожилых пациентов, в частности из-за уменьшения функции почек, возникающей с возрастом; у пациентов с почечной недостаточностью; у пациентов с весом тела ниже 40 кг; При лечении продолжительность которых превысила рекомендуемую среднюю продолжительность - 10 дней, при этом невыполнение терапевтических рекомендаций (в частности теми, относящиеся к продолжительности лечения и регулировки дозы в соответствии с весом тела в лечении); При одновременном использовании с лекарственными средствами, которые увеличивают риск развития кровотечения (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарствами и другими типами взаимодействия»).

Инъекция эноксапарина, а также любого другого антикоагулянта, необходимо использовать с осторожностью в условиях, для которых повышенная вероятность возникновения кровотечения, таких как нарушения гемостаза, наличие пептической язвы в анамнезе, недавно перенесено ишемический инсульт, Неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия, недавно передаваемая нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.

В любом случае пациенты пожилых людей, пациенты с почечной недостаточностью, а также пациентов, чья лечение длится более 10 дней, должно быть под особым наблюдением.

В некоторых случаях количественное определение анти-х активности может быть полезно для обнаружения накопления препарата (см. Раздел «Особенности применения»).

Риск гепарининдированных тромбоцитопении (Git). Всегда необходимо предположить возможность разработки Git и срочно определить уровни тромбоцитов (см. Раздел «Особенности применения»). При разработке таких тромболитических осложнений у пациента, получающего NMG (в медицинских или профилактических дозах):

- обострение тромбоза, лечение которого осуществляется;

- флебит;

- эмболия легких;

- острая ишемия нижних конечностей;

- инфаркт миокарда или ход мозга.

Механические протезные клапаны сердца . Использование эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими протезными клапанами сердца не изучалось отдельно. Однак декілька окремих випадків тромбозу було зареєстровано у хворих з механічними протезами клапанів серця, які отримували еноксапарин для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Вагітність : у клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічними протезами клапанів серця, які отримували 100 анти-Ха МО еноксапарину/кг 2 рази на добу для зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень, у двох з восьми жінок розвився тромбоз, що спричинив обструкцію клапана, яка призвела до загибелі матері та плода. Крім того, окремі випадки тромбозу у вагітних жінок з механічними протезами клапанів серця, які отримували еноксапарин для профілактики тромбоемболічних ускладнень, було зареєстровано під час післяреєстраційного нагляду за препаратом.

Отже, у таких хворих ризик тромбоемболічних ускладнень підвищений.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Певні лікарські засоби або терапевтичні класи можуть сприяти розвитку гіперкаліємії: солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), інгібітори ангіотензину ІІ, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), гепарини (низькомолекулярні або нефракціоновані гепарини), циклоспорин та такролімус, триметоприм.

Розвиток гіперкаліємії може залежати від пов'язаних з нею факторів ризику.

Ризик її виникнення зростає, якщо вищевказані лікарські засоби застосовуються одночасно.

Хворі віком до 65 років, які отримують лікувальні дози НМГ, та хворі літнього віку (від 65 років)

Небажані комбінації . З ацетилсаліциловою кислотою у знеболювальних, жарознижувальних та протизапальних дозах (за екстраполяцією й інші саліцилати): підвищений ризик виникнення кровотечі (пригнічення саліцилатами функції тромбоцитів та ураження слизової оболонки травного тракту). Застосовувати жарознижувальні, знеболювальні засоби, що не належать до саліцилатів (наприклад парацетамол).

З нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ) (системне застосування) : підвищений ризик виникнення кровотечі (пригнічення НПЗЗ функції тромбоцитів та ураження слизової оболонки травного тракту). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування, слід проводити ретельне клінічне спостереження.

З декстраном 40 (парентеральне застосування) : підвищений ризик виникнення кровотечі (пригнічення декстраном 40 функції тромбоцитів).

Комбінації, що потребують запобіжних заходів.

З пероральними антикоагулянтами : посилення антикоагуляційного ефекту. При заміні гепарину пероральним антикоагулянтом слід посилити клінічний нагляд.

Комбінації, що потребують обережного застосування.

З інгібіторами агрегації тромбоцитів (інші ніж ацетилсаліцилова кислота у знеболювальних, жарознижувальних та протизапальних дозах; НПЗЗ): абсиксимаб, ацетилсаліцилова кислота в антиагрегантних дозах при кардіологічних та неврологічних показаннях, берапрост, клопідрогел, ептифібатид, ілопрост, тиклопідин, тирофібан – підвищений ризик виникнення кровотечі.

Хворі віком до 65 років, які отримують профілактичні дози НМГ

Комбінації, що потребують обережного застосування.

Комбіноване застосування лікарських засобів, що впливають на різні фази гемостазу, підвищує ризик виникнення кровотечі. Отже, незалежно від віку хворого слід проводити постійний моніторинг клінічної картини та, за необхідності, виконувати лабораторні аналізи, коли призначаються профілактичні дози НМГ одночасно з пероральними антикоагулянтами, інгібіторами агрегації тромбоцитів ( абсиксимаб, НПЗЗ, ацетилсаліцилова кислота у будь-якій дозі, клопідрогел, системні глюкокортикостероїди, ептифібатид, ілопрост, тиклопідин, тирофібан ) та тромболітичними засобами.

Особливості застосування.

Застереження при застосуванні.

Кровотеча . Як і у випадках зі всіма антикоагулянтами, можливе виникнення кровотечі (див. розділ «Побічні реакції»). При розвитку кровотечі слід визначити її причину та призначити відповідне лікування.

Функція нирок . Перш ніж почати лікування низькомолекулярним гепарином, слід оцінити ниркову функцію, зокрема у хворих віком від 75 років, шляхом визначення кліренсу креатиніну за формулою Кокрофта-Голта, використовуючи дані останнього вимірювання маси тіла:

– для хворих чоловічої статі: КК = (140 – вік) × маса тіла/ (0,814 × креатинін у сироватці крові), де вік виражено в роках, маса тіла – в кг, а креатинін в сироватці – в мкмоль/л;

– для жінок результат, отриманий за формулою, множать на 0,85.

– якщо сироватковий креатинін виражено в мг/мл, показник слід помножити на коефіцієнт 8,8.

Застосування лікувальних доз НМГ для хворих з діагностованою тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30 мл/хв) протипоказане.

Пригнічення секреції альдостерону . Гепарин може пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, метаболічним ацидозом, підвищеним рівнем калію в плазмі крові, а також у пацієнтів, які приймають препарати калію. Ризик гіперкаліємії збільшується з тривалістю терапії. У пацієнтів з підвищеним ризиком цього ускладнення рівень калію в плазмі крові необхідно виміряти до початку лікування гепарином та регулярно контролювати у подальшому, особливо якщо лікування продовжується понад 7 днів.

Лабораторні показники.

Контролювання рівня тромбоцитів.

Гепариніндукована тромбоцитопенія (ГІТ) . Існує ризик розвитку тяжкої, інколи тромбогенної, гепаринзалежної тромбоцитопенії (яка була зареєстрована у зв'язку із застосуванням нефракціонованого гепарину та рідше – у зв'язку з НМГ) імунологічного походження, що називається ГІТ типу ІІ (див. також розділ «Побічні реакції»).

У зв'язку з цим ризиком визначення рівня тромбоцитів є обов'язковим незалежно від терапевтичних показань та введеної дози.

Рівень тромбоцитів необхідно визначати до початку введення препарату або не пізніше ніж протягом 24 годин від початку лікування, а потім 2 рази на тиждень протягом лікування зі стандартною тривалістю.

Якщо в окремих випадках (наприклад, хірургічне втручання на кульшовому суглобі, ІІ та ІІІ триместри вагітності з високим ризиком (див. розділ «Застосування в період вагітності або годування груддю»)) потребується тривале лікування, то протягом першого місяця лікування (період найбільшого ризику) рівень тромбоцитів визначається 2 рази на тиждень, потім 1 раз на тиждень до припинення лікування.

Слід припустити наявність ГІТ, якщо рівень тромбоцитів нижче 100000/мм ³ та/або якщо між двома послідовними визначеннями спостерігається зниження рівня тромбоцитів на 30-50 %. Загалом ГІТ розвивається через 5-21 день після початку лікування гепарином (більшість випадків виникає через 10 днів).

Однак у хворих з гепариніндукованою тромбоцитопенією в анамнезі це ускладнення може виникнути набагато раніше, про окремі випадки повідомлялося через 21 день. Отже, слід систематично виявляти хворих з таким анамнезом, проводячи детальні співбесіди з хворими перед початком лікування. Крім того, ризик рецидиву при відновленні лікування гепарином може зберігатися протягом декількох років або навіть протягом необмеженого часу (див. розділ «Протипоказання»).

У всіх випадках ГІТ є критичним станом і потребує заключення спеціаліста.

Будь-яке значне зниження кількості тромбоцитів (30-50 % відносно вихідного рівня) є попереджувальним знаком навіть до того, як цей показник досягне критичного рівня. У всіх випадках зниження тромбоцитів необхідно:

1) терміново перевірити рівень тромбоцитів;

2) припинити лікування гепарином, якщо отриманий результат підтверджує падіння рівня тромбоцитів і при цьому не існує іншої очевидної причини цього явища.

Зразок крові забирають у пробірку з цитратом для проведення тестів на агрегацію тромбоцитів in vitro та імунологічних тестів. Однак при таких станах термінові заходи вживають не на підставі результатів тестів на агрегацію тромбоцитів in vit ro або імунологічного аналізу, оскільки такі аналізи виконуються у звичайному порядку лише в деяких спеціалізованих лабораторіях, а результати, у кращому випадку, готові лише через декілька годин. Все ж таки ці аналізи є необхідними для діагностики ускладнень, оскільки при продовженні лікування гепарином ризик розвитку тромбозу дуже високий;

3) провести профілактику або лікування тромботичних ускладнень, пов'язаних з ГІТ.

Якщо існує необхідність у продовженні антикоагуляційної терапії, гепарин слід замінити антитромботичним засобом іншої групи, наприклад данапароїдом натрію або гірудином, які призначаються в лікувальних або профілактичних дозах для кожного випадку окремо.

Заміна пероральним антикоагулянтом можлива тільки після нормалізації рівня тромбоцитів через ризик загострення тромбозу під впливом пероральних антикоагулянтів.

Заміна гепарину пероральними антикоагулянтами. Слід посилити клінічний нагляд та підвищити частоту виконання лабораторних аналізів (протромбіновий час, що виражений як МНС) для контролю за дією пероральних антикоагулянтів.

У зв'язку з існуванням періоду, який передує розвитку максимального ефекту перорального коагулянта, лікування гепарином повинно проводитися постійною дозою протягом часу, достатнього для підтримання МНС в бажаному для цього терапевтичного показання інтервалі між двома послідовними аналізами.

Контролювання анти-Ха активності . Оскільки більшість клінічних досліджень, які продемонстрували ефективність НМГ, були проведені із застосуванням дози, розрахованої виходячи з маси тіла без спеціального лабораторного контролю, необхідність у лабораторних аналізах для визначення ефективності лікування НМГ не встановлена. Однак при певних клінічних станах, які часто супроводжуються ризиком передозування, відстеження анти-Ха активності може бути корисним для забезпечення контролю над ризиком виникнення кровотечі.

У зв'язку з дозами, що призначаються, такі випадки здебільшого стосуються лікувальних показань до застосування НМГ хворим:

– з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30-60 мл/хв за формулою Кокрофта). Оскільки на відміну від стандартного нефракціонованого гепарину НМГ виводиться переважно нирками, будь-яка ниркова недостатність може спричинити відносне передозування. Тяжка ниркова недостатність є протипоказанням до застосування НМГ у лікувальних дозах (див. розділ «Протипоказання»);

– з дуже високою або низькою масою тіла (худорлявість або навіть кахексія, ожиріння);

– з кровотечею невизначеної етіології.

Навпаки, проведення лабораторного моніторингу не рекомендується у випадку профілактичних доз, якщо лікування НМГ проводиться відповідно до терапевтичних рекомендацій (зокрема щодо тривалості лікування), а також під час гемодіалізу.

Для виявлення можливого накопичування гепарину після повторного введення рекомендується, при необхідності, брати кров на аналіз на піку активності (згідно з наявними даними, тобто через 4 години після третьої ін'єкції при підшкірному введенні препарату 2 рази на добу).

Необхідність проведення повторних аналізів анти-Ха активності для визначення рівня гепарину в крові, наприклад через кожні 2-3 дні, вирішується в індивідуальному порядку залежно від результатів попереднього аналізу. Також може бути необхідно відкоригувати дози НМГ.

Визначена анти-Ха активність змінюється залежно від виду НМГ та режиму дозування.

До відома: виходячи з наявних даних, середній показник (± стандартне відхилення), який спостерігався через 4 години після 7-ої ін'єкції еноксапарину, що вводився у дозі 100 анти-Ха МО/кг/ін'єкцію 2 рази на добу, становить 1,20±0,17 анти-Ха МО/мл.

Цей середній показник спостерігався під час клінічних досліджень по кількісному визначенню анти-Ха активності хромогенним (амідолітичним) методом.

Активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ) . Деякі НМГ помірно підвищують аЧТЧ. Оскільки клінічне значення цього показника не доведено, немає необхідності використовувати цей тест для моніторингу лікування.

Спінальна/епідуральна анестезія у хворих при профілактичному лікуванні НМГ . Як і у випадку з іншими антикоагулянтами, при застосуванні НМГ було зареєстровано нечасті випадки спінальних гематом під час спінальної/епідуральної анестезії, що викликали тривалий або постійний параліч.

Ризик розвитку спінальної гематоми вище у випадку епідуральної анестезії, що проводиться з катетером, ніж у випадку спінальної анестезії.

Ризик таких нечастих змін зростає при тривалому використанні епідуральних катетерів у післяопераційний період.

У випадку, коли лікар приймає рішення про призначення антикоагулянтів на тлі проведення епідуральної/спінальної анестезії, необхідна пильність та частий контроль для виявлення будь-яких ознак неврологічних порушень, таких як біль по серединній лінії спини, порушення чутливих та рухових функцій (оніміння або слабкість нижніх кінцівок), дисфункція кишечнику та/або сечового міхура. Пацієнтів необхідно проінструктувати щодо необхідності негайно повідомляти своєму лікарю про виникнення у них будь-яких з вищеназваних симптомів. Якщо підозрюється спінальна гематома, необхідно розпочати невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, в тому числі втручання з декомпресії спинного мозку.

Якщо потребується післяопераційне лікування НМГ (тривале перебування на постільному режимі, травми) та якщо користь від місцевої/регіональної спінальної анестезії ретельно зважена, хворим, які отримали ін'єкцію НМГ в післяопераційному періоді, можна проводити анестезію за умови, що між ін'єкцією гепарину та спінальною анестезією пройшло не менше 12 годин.

Рекомендується проводити строгий неврологічний контроль через ризик виникнення спінальної гематоми.

Майже у всіх хворих можна починати профілактичне лікування НМГ через 6-8 годин після анестезії або після видалення катетера, забезпечивши неврологічний контроль.

Слід дотримуватись особливої обережності при введенні препарату одночасно з іншими лікарськими засобами, які впливають на гемостаз (особливо нестероїдні протизапальні засоби, аспірин).

Стани, пов'язані з особливим ризиком (слід посилити спостереження за ходом лікування):

– печінкова недостатність;

– шлунково-кишкові виразки або інші органічні ураження з імовірністю кровотечі в анамнезі;

– судинне захворювання сітківки ока;

– післяопераційний період після хірургічного втручання на головному або спинному мозку;

– люмбальна/спинномозкова пункція: слід враховувати ризик інтраспінальної кровотечі і, по можливості, відкладати її проведення на якнайдовший час;

– одночасне застосування з лікарськими засобами, що впливають на гемостаз (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Процедура реваскуляризації при коронарній ангіопластиці . Для мінімізації ризику виникнення кровотечі під час коронарної ангіопластики з приводу нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST рекомендується строго дотримуватись рекомендованих проміжків між ін'єкціями еноксапарину. Після коронарної ангіопластики необхідно провести гемостаз на місці судинної пункції. Якщо використовується оклюзійний пристрій, інтродюсер можна видаляти відразу. Якщо застосовується мануальна компресія, інтродюсер видаляється через 6 годин після останньої підшкірної/внутрішньовенної ін'єкції еноксапарину. При продовженні лікування еноксапарином наступну ін'єкцію слід вводити не раніше ніж через 6-8 годин після видалення інтродюсера. Слід вести нагляд за місцем пункції для виявлення ознак кровотечі або гематоми.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Профілактичне лікування у І триместрі.

На теперішній час існує недостатньо клінічних даних, на підставі яких можна було б оцінити можливі тератогенні або фетотоксичні ефекти еноксапарину при його профілактичному застосуванні під час І триместру вагітності.

Тому як застережний захід еноксапарин бажано не призначати з профілактичною метою вагітним під час І триместру.

Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування еноксапарином, у разі можливості, слід припинити щонайпізніше за 12 годин перед анестезією.

Профілактичне лікування в ІІ і ІІІ триместрах.

З тих обмежених даних, які існують на даний час щодо клінічного застосування еноксапарину у ІІ і ІІІ триместрах вагітності, невідомо про будь-які тератогенні або фетотоксичні ефекти еноксапарину у профілактичних дозах. Проте щоб оцінити його вплив за цих умов, необхідно провести додаткові дослідження.

Тому можливість профілактичного лікування еноксапарином у ІІ і ІІІ триместрах вагітності слід розглядати лише у разі необхідності.

Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином при можливості слід припинити щонайпізніше за 12 годин перед анестезією.

Годування груддю . Оскільки гастроінтестинальна абсорбція у новонароджених малоймовірна, жінкам у період годування груддю лікування гепарином не протипоказане.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Прийом препарату не впливає на здатність керувати автотранспортом або іншими механізмами. Проте слід бути обережними з огляду на можливі побічні реакції (див. розділ «Побічні реакції»).

Спосіб застосування та дози.

Для підшкірного введення (за винятком хворих, які перебувають на гемодіалізі, а також хворих із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST, які потребують болюсного введення).

Ця форма випуску призначена для дорослих.

Засіб не призначений для внутрішньом'язового введення.

1 мл розчину еквівалентний приблизно 10 000 анти-Ха МО еноксапарину.

Техніка підшкірного введення . За допомогою градуйованого шприца та голки, призначеної для підшкірних ін'єкцій, відібрати з флакона точну кількість, яка необхідна для ін'єкції. При використанні багатодозових флаконів рекомендується використовувати дуже тонкі голки (з максимальним діаметром 0,5 мм).

Еноксапарин слід вводити у вигляді ін'єкції у підшкірну тканину, бажано у положенні хворого лежачи на спині. Ін'єкції вводяться в передньолатеральну та задньолатеральну стінку живота, поперемінно в праву та ліву.

Голку необхідно вводити перпендикулярно, а не під кутом, на всю її довжину у затиснену складку шкіри, яку тримають між великим і вказівним пальцем до кінця введення розчину.

Техніка внутрішньовенного (болюсного) введення із застосуванням багатодозового флакона еноксапарину 30 000 анти-Ха МО/3 мл для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Лікування починають із внутрішньовенної болюсної ін'єкції, після якої відразу роблять підшкірну ін'єкцію. Багатодозовий флакон слід використовувати, коли необхідно взяти початкову дозу, яка дорівнює 3000 МО, тобто 0,3 мл, за допомогою градуйованого інсулінового шприца об'ємом 1 мл.

Ця доза вводиться у трубку внутрішньовенної крапельниці, не допускається змішування еноксапарину або одночасне введення з іншими лікарськими засобами. Для видалення залишків інших лікарських засобів і, отже, попередження їх змішування з еноксапарином до та після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину крапельницю необхідно промити достатньою кількістю стандартного фізіологічного розчину або розчину глюкози. Еноксапарин безпечно вводити з 0,9 % стандартним фізіологічним розчином або 5 % розчином глюкози.

В умовах стаціонару багатодозовий флакон можна використовувати, якщо необхідно:

– отримати дозу 100 МО/кг, необхідну для першої підшкірної ін'єкції, яка вводиться одночасно з внутрішньовенним болюсом, а також повторну дозу 100 МО/кг, необхідну для підшкірного введення кожні 12 годин;

– отримати дозу 30 МО/кг для внутрішньовенного болюсного введення для хворих, у яких буде проведена коронарна ангіопластика.

Загальні рекомендації. Під час усього періоду лікування необхідно регулярно контролювати рівень тромбоцитів у зв'язку з ризиком гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) (див. розділ «Особливості застосування»).

Профілактика венозної тромбоемболії в хірургії . Дані рекомендації звичайно стосуються хірургічних процедур, що проводяться під загальною анестезією. У випадку спінальної та епідуральної анестезії необхідно зважити користь передопераційної ін'єкції еноксапарину відносно теоретично високого ризику спінальної гематоми (див. розділ «Особливості застосування»).

Схема введення: 1 раз на добу.

Дозування . Дозу слід визначати з урахуванням індивідуального ризику для хворого та типу хірургічного втручання.

Операції, пов'язані з помірним ризиком утворення тромбів. У випадку операцій, пов'язаних з помірним ризиком утворення тромбів, а також хворим, які не належать до групи високого ризику розвитку тромбоемболії, для ефективної профілактики достатньо введення 2000 анти-Ха МО (0,2 мл) один раз на добу. За цією схемою перша доза вводиться за 2 години до початку операції.

Операції, пов'язані з високим ризиком утворення тромбів.

Операції на кульшовому та колінному суглобі . Доза становить 4000 анти-Ха (0,4 мл) та вводиться один раз на добу. За цією схемою перша доза складає 4000 анти-Ха (повна доза) і вводиться за 12 годин до початку операції або перша доза становить 2000 анти-Ха (половина дози) та вводиться за 2 години до початку операції.

Інші випадки . При наявності підвищеного ризику розвитку венозної тромбоемболії, зумовленого типом хірургічного втручання (зокрема онкологічна хірургія) та/або станом хворого (зокрема венозна тромбоемболія в анамнезі), можливе введення профілактичної дози, що ідентична тій, яка застосовується в ортопедичній хірургії у випадку операцій, пов'язаних з високим ризиком, таких як операції на кульшовому та колінному суглобі.

Тривалість лікування . Лікування НМГ слід проводити разом із застосуванням еластичного бандажу для ніг до повного переведення хворого на амбулаторне лікування:

– у загальній хірургії тривалість лікування НМГ повинна становити не менше 10 днів, якщо для цього хворого не існує специфічного ризику розвитку тромбоемболії вен (див. розділ «Особливості застосування»);

– було доведено терапевтичну користь профілактичного лікування із застосуванням дози еноксапарину 4000 анти-Ха МО на добу після операції на кульшовому суглобі протягом 4-5 тижнів;

– якщо після рекомендованого курсу лікування у хворого зберігається ризик венозної тромбоемболії, слід розглянути можливість застосування пероральних антикоагулянтів для подальшої профілактичної терапії; проте клінічна користь тривалого лікування низькомолекулярними гепаринами або пероральними антикоагулянтами поки що не вивчалась.

Попередження згортання крові в екстракорпоральній системі кровообігу при гемодіалізі.

Внутрішньосудинне введення (в артеріальній гілці діалізної системи). У хворих, яким застосовують повторні сеанси гемодіалізу, профілактика згортання крові в екстраренальній очисній системі досягається шляхом введення початкової дози, що дорівнює 100 анти-Ха МО/кг, в артеріальну гілку діалізної системи на початку сеансу.

Ця доза, що вводиться у вигляді одноразової внутрішньосудинної болюсної ін'єкції, може застосовуватись тільки для сеансів гемодіалізу тривалістю 4 години або менше. Згодом її можна корегувати з урахуванням потреб хворих.

Максимальна рекомендована доза – 100 анти-Ха МО/кг.

Для хворих, які перебувають на гемодіалізі і мають високий ризик кровотечі (зокрема при передопераційному та післяопераційному діалізі) або з активною кровотечею, сеанси діалізу можна проводити, застосовуючи дозу 50 анти-Ха МО/кг (два введення в судину) або 75 анти-Ха МО/кг (одне введення в судину).

Лікування діагностованого тромбозу глибоких вен, що супроводжується або не супроводжується легеневою тромбоемболією та не має тяжких клінічних симптомів. При будь-якій підозрі на тромбоз глибоких вен слід швидко підтвердити діагноз, провівши відповідне обстеження.

Схема введення: дві ін'єкції на добу з інтервалом у 12 годин.

Дозування. Доза для однієї ін'єкції становить 100 анти-Ха МО/кг. Дозування НМГ для хворих з масою тіла більше 100 кг або менше 40 кг не вивчалось. У хворих з масою тіла більше 100 кг ефективність терапії НМГ може бути дещо нижчою, а у хворих з масою тіла менше 40 кг може бути підвищеним ризик кровотечі. Такі хворі повинні знаходитись під окремим клінічним спостереженням.

Тривалість лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ). Лікування низькомолекулярним гепарином слід якомога швидше замінити терапією пероральними антикоагулянтними засобами, якщо вона не протипоказана. Тривалість лікування НМГ не повинна перевищувати 10 днів, враховуючи час, необхідний для отримання відповідного ефекту перорального антикоагулянту, виключаючи ті випадки, коли цього ефекту важко досягти (див. розділ «Особливості застосування»). Отже, лікування пероральними антикоагулянтами слід розпочинати якомога раніше.

Лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q . Еноксапарин призначається у дозі 100 анти-Ха МО/кг підшкірно 2 рази на добу через кожні 12 годин у комбінації з аспірином (рекомендована доза: 75-325 мг внутрішньо після мінімальної навантажувальної дози 160 мг). Рекомендована тривалість лікування становить 2-8 днів до досягнення хворим стабільного клінічного стану.

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у комбінації з тромболітичним засобом у хворих, у яких надалі можливе застосування коронарної ангіопластики, а також у хворих, яким ця процедура протипоказана. Після початкової внутрішньовенної болюсної ін'єкції 3000 анти-Ха МО вводять підшкірно 100 анти-Ха МО/кг не пізніше ніж через 15 хв, потім – кожні 12 годин (для перших двох підшкірних введень максимум 10000 анти-Ха МО). Першу дозу еноксапарину слід вводити за 15 хв до або через 30 хв після початку тромболітичної терапії (фібринспецифічної або ні).

Рекомендована тривалість лікування становить 8 днів або до виписки хворого зі стаціонару, якщо період госпіталізації становить менше 8 днів.

Супутня терапія: прийом аспірину слід починати якнайшвидше після появи симптомів і продовжувати з дозуванням 75-325 мг на добу протягом не менше 30 днів, якщо не показане інше.

Хворі, яким застосовано коронарну ангіопластику:

– якщо з часу останнього підшкірного введення еноксапарину до накачування балона пройшло менше 8 годин, додаткове введення еноксапарину не потрібне;

– якщо з часу останнього підшкірного введення еноксапарину до накачування балона пройшло більше 8 годин, необхідно ввести внутрішньовенну болюсну ін'єкцію 30 анти-Ха МО/кг еноксапарину. Для забезпечення точності вимірюванням доз рекомендується розвести препарат до 300 МО/мл (тобто 0,3 мл еноксапарину, розведеного у 10 мл) (див. таблицю нижче).

Об' єми для введення, коли розведення здійснюється для хворих з коронарною ангіопластикою:

Початкова внутрішньовенна болюсна ін'єкція не вводиться хворим віком від 75 років, які знаходяться на лікуванні з приводу гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Їм слід вводити підшкірно 75 анти-Ха МО/кг кожні 12 годин (максимум 7500 анти-Ха МО тільки для перших двох ін'єкцій).

Діти.

Через відсутність відповідних даних не рекомендується застосовувати НМГ у педіатричній практиці.

Передозування .

Випадкове передозування при підшкірному введенні великих доз низькомолекулярного гепарину може призвести до геморагічних ускладнень.

У випадку кровотечі для лікування деяких хворих можна застосовувати протаміну сульфат, враховуючи такі фактори:

– ефективність протаміну набагато нижче, ніж ефективність, зареєстрована при передозуваннях нефракціонованого гепарину;

– через побічні реакції (зокрема анафілактичний шок) слід ретельно зважити співвідношення ризик/користь для протаміну сульфату.

Нейтралізацію гепарину здійснюють за допомогою повільного внутрішньовенного введення протаміну (сульфат або гідрохлорид).

Необхідна доза протаміну залежить:

– від введеної дози гепарину (100 протигепаринових одиниць протаміну нейтралізують активність 100 анти-Ха МО низькомолекулярного гепарину), якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло не більше 8 годин;

– від часу, що пройшов з моменту введення гепарину:

– можливе введення інфузії 50 протигепаринових одиниць протаміну на 100 анти-Ха МО еноксапарину натрію, якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло більше 8 годин або у випадку необхідності другої дози протаміну;

– якщо з моменту ін'єкції еноксапарину натрію пройшло більше 12 годин, немає необхідності вводити протамін.

Ці рекомендації стосуються хворих з нормальною функцією нирок, які отримують повторні дози.

Однак неможливо повністю нейтралізувати анти-Ха активність. До того ж, нейтралізація може мати тимчасовий характер через особливість абсорбції низькомолекулярного гепарину, і в результаті може виникнути необхідність розподілити загальну розраховану дозу протаміну на декілька ін'єкцій (2-4) для введення протягом 24 годин.

Після потрапляння низькомолекулярного гепарину до шлунка тяжкі ускладнення малоймовірні навіть при великих кількостях (таких випадків зареєстровано не було) через незначне шлункове та кишкове всмоктування лікарського засобу.

Побічні реакції .

Були зареєстровані випадки значних геморагічних ускладнень, деякі з них були летальними. Нечастими побічними реакціями були внутрішньочерепні та ретроперитонеальні крововиливи. Також реєструвалися випадки геморагічних ускладнень (кровотечі), таких як гематома, екхімоз у місцях, відмінних від місця ін'єкції, гематома рани, гематурія, носова кровотеча та шлунково-кишкова кровотеча.

Геморагічні прояви головним чином пов'язані:

– із супутніми факторами ризику : органічними ураженнями з ризиком кровотечі та певними комбінаціями лікарських засобів (див. розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), віком, нирковою недостатністю, низькою масою тіла;

– з недотриманням терапевтичних рекомендацій , зокрема таких, що стосуються тривалості лікування та корегування дози відповідно до маси тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Зареєстровано нечасті випадки спінальної гематоми після введення низькомолекулярного гепарину під час спінальної анестезії, аналгезії або епідуральної анестезії.

Ці побічні реакції спричиняли неврологічні зміни різного ступеня тяжкості, у тому числі тривалий та постійний параліч (див. розділ «Особливості застосування»).

Після підшкірного введення можливе утворення гематоми в місці введення ін'єкції. Були зареєстровані випадки болю у місці ін'єкції, інших реакцій, включаючи подразнення, набряк у місці ін'єкції, гіперчутливість, запалення та утворення вузликів. Цей ризик підвищується при недотриманні рекомендованої техніки введення ін'єкцій та при використанні невідповідного ін'єкційного матеріалу. В результаті запальної реакції можуть виникнути тверді вузлові утворення, які зникають протягом декількох днів, їх поява не потребує припинення лікування.

Зареєстровано тромбоцитопенію. Існує два її типи:

– тип І, тобто найбільш розповсюджені випадки, зазвичай помірного ступеня (кількість тромбоцитів більше 100 000/мм ³ ), з'являються на ранніх етапах (до 5 дня) і не потребують припинення лікування;

– тип ІІ, тобто нечасті випадки тяжкої імуноалергічної тромбоцитопенії – гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) з тромбозом; у деяких випадках тромбоз був ускладнений інфарктом органів або ішемією кінцівок. Її розповсюдженість мало досліджена (див. розділ «Особливості застосування»).

Можливе безсимптомне та обротне підвищення рівня тромбоцитів.

Зареєстровано нечасті випадки некрозу шкіри при застосуванні гепаринів. Їм може передувати поява пурпури або інфільтрованих та болісних еритематозних плям. У таких випадках слід негайно припинити терапію.

Виникали нечасті прояви системних алергічних реакцій (анафілактичні/анафілактоїдні реакції) або реакцій з боку шкіри (кропив'янка, свербіж, еритема, бульозні висипання), які в певних випадках могли призводити до припинення лікування.

Як і при застосуванні нефракціонованих гепаринів, не виключена можливість розвитку остеопорозу при подовженні терміну лікування.

Нефракціоновані гепарини можуть спричиняти гіпоальдостеронізм, котрий призводить до збільшення плазмового рівня калію. Рідко може виникнути клінічно значуща гіперкаліємія, особливо у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю та цукровим діабетом.

Тимчасове підвищення рівня трансаміназ.

Зареєстровано декілька випадків гіперкаліємії.

Зареєстровано поодинокі випадки васкуліту через підвищення чутливості шкіри.

Дуже рідко, окремо або разом зі шкірними реакціями, виникала гіпереозинофілія, яка проходила при припиненні лікування.

Термін придатності . 2 роки.

Термін придатності після відкриття флакона – не більше 28 днів.

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °C.

Не заморожувати.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Несумісність.

Не допускається змішування еноксапарину або одночасне введення з іншими лікарськими засобами.

Упаковка .

По 3 мл в багатодозовому флаконі, по 1 багатодозовому флакона в контурній чарунковій упаковці, по 1 контурній чарунковій упаковці в картонній коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник.

ТОВ «ФАРМЕКС ГРУП».

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності.

Україна, 08300, Київська обл., м. Бориспіль, вул. Шевченка, 100.

Про всі випадки побічних реакцій необхідно інформувати виробника:

ТОВ «Фармекс Груп», Україна, 08300, Київська обл., м. Бориспіль, вул. Шевченка, 100, тел.: +38(044)391-19-19, факс: +38(044)391-19-18, або через форму на сайті: http://www.pharmex.com.ua/kontakty/forma-137-o/